乳腺癌早期切除后能活几年(保乳和全切哪个复发率低)

手术治疗是影响乳腺癌患者生存预后的重要因素。对于早期乳腺癌患者，手术方式大体可分为乳腺癌根治手术（全乳切除）和保乳手术两种。

两种手术方式获益临床研究数据各有千秋，如何为乳腺癌患者精准选择手术方式，使其获得更佳生存结局，一直是肿瘤外科医生聚焦探讨的主题。

一、保乳与全切，选谁？

在2020年美国《外科学年鉴》（Ann Surg）发表一篇文章中[1]，总结了2004-2015年40余万例Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者，其中可纳入统计的20余万例分为保乳组和全乳切除组，各10万余例。

文章分析指出：保乳组与全乳切除组5年总生存期对比为92.9%对比89.7%（p＜0.001），7年总生存期对?为87.7%对比79.2%（p＜0.001）；

统计学结果提示保乳组患者具有更优的总生存期；亚组分析显示，保乳治疗对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌均有生存优势（p＜0.001）。

然而，这项研究存在一定局限性，比如随访时间不到4年，没有年龄的匹配信息，对于推导出的“保乳治疗优于全乳切除”结论，仍需要更长时间的随访和更详尽的数据。

值得一提的是，早在2002年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的NSABP B-06研究中[2]，针对1851名Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者（肿块直径小于或等于4 cm）20年随访结果显示：

保乳治疗在无病生存、无远处复发生存、总生存等方面与全乳切除几乎等效，无显著统计学差异（图1）。一些前瞻性研究包括Milan、NCI、EORTC、DBCCG等生存数据结论与NSABP B-06研究一致[3,4]。

目前观点认为，保乳和全乳切除生存结局相似，是否优于全切，硬核证据仍然不足；但可在保证安全的前提下放宽保乳的指征，只要满足“有意愿，切干净，有外形，能放疗”4个条件，都可进行保乳。

图1：2002年发表于NEJM的20年随访结果提示：589名接受全乳切除术（正方形）、634名接受单纯乳腺肿瘤切除（空心三角形）和628名接受肿瘤切除加放疗（黑色三角形）的女性的无病生存期(A组)、远端无病生存期(B组)和总生存期(C组)对比。其中，曲线上方的P值表示处理组之间的三方比较；曲线下的P值为单纯乳房肿瘤切除、加放疗和全乳房切除术的双向比较。

二、如果选择保乳，怎么治疗可以降低复发?

在2002年发表于NEJM的这项研究[2]中，有一组数据值得关注：

在接受乳房肿瘤切除术且切缘阴性的1137名女性患者中，保乳+放疗组术后20年同侧乳房的累计复发率为14.3%，而不接受放疗的女性术后复发率为39.2%（p＜0.001）(图2)。

也就是说，保乳术后的乳房照射（放疗）降低了肿瘤同侧乳房复发的可能性。此外，放疗的好处与淋巴结状况无关。

图2 对570名单纯乳房肿瘤切除（空心三角形）和567名乳房肿瘤切除加乳房照射（黑色三角形）的患者20年随访，两组同侧乳房肿瘤首次复发的累积发生率对比

保乳术后复发需了解保乳局部复发模式，有三种模式。

• 第一种是真正复发，部位在原发肿瘤周围或疤痕旁或同一象限，往往病理类型是一致的；
• 第二种是同侧第二原发，病变在其他象限或较远位置；
• 第三种是非保乳特有的，胸壁/皮肤的弥漫复发。

局部复发位置不同对预后的影响不同，其他部位复发的预后优于真正相同部位的复发。保乳术后复发再次保乳，同侧乳房复发风险＞20% ，10年复发风险达31%。

保乳手术后年复发风险特征是持续增高，5年到顶峰，而后逐渐回落。研究显示，影响保乳术后局部无复发生存危险因素包括年轻、高分级、ER-、HER2+等。

发表于《肿瘤外科学年鉴》（Ann Surg Oncol）的一项单臂非劣效性试验ACOSOG Z11102[5]，旨在研究同侧多发性乳腺癌（MIBC）中应用保乳手术的可行性。结果在184名成功完成保乳手术的患者中（研究纳入198例），67.6%的患者在一次手术中实现了边缘阴性切除，有14名女性因切缘阳性而转为乳房全切。提示MIBC保乳是可行的。

《美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌2020年版临床实践指南》[6]（后简称“2020年版NCCN指南”）指出，保乳术后的局部复发，在处理方式上更多建议采用补充全乳切除 。二次保乳仍有部分适合人群包括：单灶、复发灶小（≤2cm）、无复发间期长（＞4年）、ER阳性。当然需考虑再次保乳同侧乳房局部复发风险，二次放疗的可行性、美容效果、患者的心理及经济压?等；还必须完善各项检查，排除远处转移，综合考虑患者意愿和全身情况制定合适的治疗措施。

目前我国总的保乳比例很低（10%~30%），病期相对较晚，乳房相对较小，年轻患者保乳比例相对较高，多中心/多灶性比例低于欧美女性。保乳手术目标在于如何提高保乳率，提高手术成功率，降低复发率。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范（2019版）》[7]明确了保乳手术的适应症和禁忌症，比如多灶性乳腺癌也可进行保乳，同时提出了包括多中心病灶、侵犯乳头（如乳头Paget病）、已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/BRCA2突变）等为乳腺癌保乳手术局部复发相关因素，而不再提乳腺癌保乳相对禁忌症，更有益于临床医生实践操作。

三、 保乳+整形，如何实现?

部分患者保乳术由于切除组织量多或是部位特殊可出现明显畸形，如乳腺下象限保乳，常常需要利?整形外科技术来修复乳房外形。

2020年版NCCN指南建议：

1. 所有接受乳腺癌手术治疗的女性患者都可选择乳房重建的方案，临床医生应在术前对肿块切除后可能的外观效果加以评估。

2. 保乳整形技术可扩大保乳手术方案的适用范围，可降低二次手术全切的可能性，同时尽量减少乳房畸形。

3. 乳腺肿瘤整形手术可与对侧未受累乳房的手术合并进行，以减少远期的不对称性。

4. 对于乳房全切除术，应讨论乳房重建的可能性，并在术前考虑重建方案。

5. 不论是何种乳腺癌手术，都存在局部和区域复发的风险，证据表明保乳治疗与全乳切除的风险相当。因此，保乳术应该由经验丰富的肿瘤手术团队操作，这一团队应以团结协作、多学科参与的方式开展工作。

整形保乳手术实操根据乳腺组织的切除量和手术难易度分为两个级别：Ⅰ级切除组织量多小于20.0%，只需要简单的腺体推进就可修复残腔；Ⅱ级乳腺组织切除量为20.0%~50.0%，需整形技术来修复残腔和塑形。

参考文献

[1]Wrubel, E., Natwick, R. & Wright, G.P.Breast-Conserving Therapy is Associated with Improved Survival Compared with Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer: A Propensity Score Matched ComparisonUsing the National Cancer Database. Ann Surg Oncol (2020).

[2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasivebreast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1233–41.

[3] Kummerow K, Du L, Penson D, et al.Nationwide trends in mastectomy for early stage breast cancer. JAMA Surg.2015;150(1):9–16.

[4] Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in theextent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-yearsurvival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366:2087–106.

[5] Rosenkranz, K.M., Ballman, K., McCall,L. et al. The Feasibility of Breast-Conserving Surgery for Multiple IpsilateralBreast Cancer: An Initial Report from ACOSOG Z11102 (Alliance) Trial. Ann SurgOncol 25, 2858–2866 (2018).

[6://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf

[7] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）. 中国癌症杂志,2019.29(8):609-680.

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